2017年11月18日19時13分，大連西太平洋石油化工有限公司(以下簡稱“大連西太公司”)的承包商河南鄢陵京順石化機(jī)械設(shè)備有限公司(以下簡稱“京順公司”)在清洗換熱器管束時，發(fā)生中毒窒息3人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失368萬元。

01大連西太公司位于遼寧省大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)海青島，建成于1996年，年原油加工能力1000萬噸，占地面積2.5平方公里，現(xiàn)有16套生產(chǎn)裝置及公用工程、輔助生產(chǎn)設(shè)施。

京順公司于2017年8月18日在河南省鄢陵縣工商行政管理局取得《營業(yè)執(zhí)照》(三證合一)，從事石化機(jī)械冷卻器、換熱器、散熱器及配件、制冷機(jī)械配件、管線、爐管的生產(chǎn)、銷售、清洗、防腐、保溫等。

大連西太公司在距運(yùn)行三部硫磺回收裝置北側(cè)103米處設(shè)置了固定清洗場地，有2個清洗槽(簡稱1號槽和2號槽)和1個塑料槽(配酸罐)，專門用于換熱器清洗作業(yè)。其中1號槽長7m，寬3.7m，深1.43m，槽內(nèi)并排放置E7001C、E7001D兩臺換熱器管束(外徑1.4m，長度 6m);槽內(nèi)水位最深處28cm，最淺處10cm。

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二、事故經(jīng)過

2017年11月18日，京順公司9名作業(yè)人員在項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下開始進(jìn)駐場地進(jìn)行換熱器清洗作業(yè)。16時左右，待換熱器管束全部放置到清洗槽中后，開始往清洗槽中加水，16時30分左右完成加水，開始用水泵進(jìn)行循環(huán)，沖洗1號槽和2號槽中的管束，20分鐘后停止沖洗。

16時50分，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人到大連西太公司辦理夜間作業(yè)票。大連西太公司監(jiān)護(hù)人按照西太公司作業(yè)許可管理標(biāo)準(zhǔn)，持便攜式有毒氣體報警儀到現(xiàn)場檢測，顯示正常。

17時59分，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將人員分為兩組，分別負(fù)責(zé)清洗1號槽和2號槽。約18時30分，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人讓作業(yè)人員往水中加了一桶緩蝕劑，并用扁鐵探了一下管束內(nèi)的污垢，告訴作業(yè)人員管束內(nèi)污垢不多，可以直接將清洗劑倒在管束上。19時左右，1號槽清洗人員先行往管束上倒清洗劑，倒了約2桶清洗劑后，9名作業(yè)人員相繼被槽內(nèi)產(chǎn)生的氣味熏倒。

19時13分，西太公司監(jiān)護(hù)人在巡檢時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場操作臺上疑似有人倒下，便靠近查看。在行至距作業(yè)區(qū)50m處，攜帶的有毒氣體報警儀報警。在距現(xiàn)場7~8m處，看見有人躺在道路中間，立即向控制室報警。隨后，運(yùn)行三部當(dāng)班人員及公司消防隊將9名人員救出，其中作業(yè)負(fù)責(zé)人及2名作業(yè)人員經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，6人住院治療。

                                                                                                   事故現(xiàn)場

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(一)直接原因。

京順公司作業(yè)人員在清洗1號槽中的E7001C、E7001D兩臺換熱器作業(yè)中，使用含鹽酸的清洗劑，并將清洗劑直接倒在含有硫化亞鐵和二硫化亞鐵污垢的管束上，反應(yīng)釋放出硫化氫氣體，導(dǎo)致9人作業(yè)人員中毒。

(二)間接原因

1.京順公司違章指揮、違規(guī)作業(yè)問題突出。盡管制定了施工方案，但2017年實(shí)施的3項(xiàng)管束清洗作業(yè)均不符合施工方案要求，未將清洗劑倒入配酸罐進(jìn)行混配后用泵循環(huán)到清洗槽內(nèi)，而是直接將清洗劑倒在清洗槽水中。事故當(dāng)日，使用的清洗劑鹽酸含量27.482%，不符合施工方案中關(guān)于藥劑成份的要求;項(xiàng)目負(fù)責(zé)人違章指揮作業(yè)人員將清洗劑直接倒于管束上，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.京順公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。企業(yè)法定代表人未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對企業(yè)安全生產(chǎn)工作長期疏于管理;安全生產(chǎn)管理人員未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場未進(jìn)行安全監(jiān)督，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場作業(yè)人員違章指揮、違反施工方案的行為;安全培訓(xùn)教育流于形式，沒有制定員工教育培訓(xùn)計劃，企業(yè)員工不熟悉操作規(guī)程，不掌握安全生產(chǎn)和應(yīng)急救援基本知識，未有效研判和發(fā)現(xiàn)管束清洗作業(yè)過程中存在的硫化氫中毒風(fēng)險。

3.大連西太公司對承包商的施工作業(yè)監(jiān)督管理存在漏洞。京順公司2017年實(shí)施的3項(xiàng)管束清洗作業(yè)均不符合施工方案要求，但大連西太公司沒有及時發(fā)現(xiàn)。11月18日，京順公司管束清洗作業(yè)前，運(yùn)行三部對施工現(xiàn)場進(jìn)行了檢測，但作業(yè)過程中，設(shè)備部門和運(yùn)行三部均未對該作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正京順公司違反施工方案的問題。

4.大連西太公司檢維修作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)。公司要求各單位在周六周日除搶修作業(yè)外，不允許施工作業(yè)。但設(shè)備部門仍然批準(zhǔn)了《11月18日作業(yè)計劃》(計劃中含有換熱器管束清洗作業(yè))，運(yùn)行三部在未經(jīng)公司安全環(huán)保部審核簽字的情況下仍然組織施工作業(yè)。

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(一)危險化學(xué)品企業(yè)要全面強(qiáng)化承包商安全管理。

一是完善制度，明確責(zé)任。企業(yè)要組織各部門對承包商管理制度、檢維修作業(yè)管理制度和特殊作業(yè)管理規(guī)定等相關(guān)制度進(jìn)行修訂完善，細(xì)化監(jiān)督考核內(nèi)容，建立承包商獎懲機(jī)制。按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”、“誰引進(jìn)、誰負(fù)責(zé)”原則，明確項(xiàng)目承包商的管理部門和管理職責(zé)。企業(yè)管理部門要對廠內(nèi)施工作業(yè)項(xiàng)目全過程實(shí)施監(jiān)督管理，確保承包商依法依規(guī)開展工作，切實(shí)履行合同各項(xiàng)條款的規(guī)定。

二是強(qiáng)化承包商審查，嚴(yán)把承包商準(zhǔn)入關(guān)。企業(yè)要結(jié)合項(xiàng)目實(shí)際情況，明確對承包商施工作業(yè)人員的要求，將其與承包商安全管理體系建設(shè)、安全管理工作情況等一同納入承包商準(zhǔn)入條件。

三是要定期組織相關(guān)部門或聘請第三方機(jī)構(gòu)開展承包商安全管理能力評估工作，重點(diǎn)評估承包商安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置、安全管理人員配置和履職情況、安全管理制度、作業(yè)現(xiàn)場安全管理及作業(yè)人員安全培訓(xùn)、安全意識、安全能力。取消安全管理能力低下承包商的準(zhǔn)入資格，將其清出承包商名單。

(二)危險化學(xué)品企業(yè)要抓好檢維修作業(yè)全過程安全風(fēng)險管控。

一是組織企業(yè)員工開展《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB 30871-2014)的培訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)修訂本企業(yè)特殊作業(yè)安全管理規(guī)定和作業(yè)票證格式，提高企業(yè)特殊作業(yè)管理水平。

二是進(jìn)一步加強(qiáng)檢維修、施工作業(yè)管理的統(tǒng)籌性、計劃性，有效減少動火、受限空間等特殊作業(yè)數(shù)量。

三是企業(yè)要有計劃安排施工作業(yè)，逐項(xiàng)明確作業(yè)的管理和屬地部門，確定施工作業(yè)安全責(zé)任人，落實(shí)監(jiān)督檢查職責(zé)，確保每項(xiàng)施工作業(yè)的風(fēng)險全面受控。

四是嚴(yán)格作業(yè)全過程安全管理。作業(yè)前，開展作業(yè)全過程風(fēng)險分析，辯識各環(huán)節(jié)的風(fēng)險;制定詳細(xì)的施工方案，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)前安全分析、安全培訓(xùn)和交底等工作要求，強(qiáng)化作業(yè)審批流程和責(zé)任;強(qiáng)化核查現(xiàn)場風(fēng)險管控措施的落實(shí)情況。作業(yè)過程中，落實(shí)屬地、施工單位雙監(jiān)護(hù)制度，特別要監(jiān)督承包商嚴(yán)格按照施工方案作業(yè)和管理，及時發(fā)現(xiàn)、制止施工人員“三違”行為;檢查施工作業(yè)人員條件是否符合要求，是否具備風(fēng)險防范意識和應(yīng)急能力。

05硫化氫

硫化氫，分子式為H₂S，分子量為34.076，標(biāo)準(zhǔn)狀況下是一種易燃的酸性氣體，無色，低濃度時有臭雞蛋氣味，有毒。其水溶液為氫硫酸。分子量為34.08，蒸汽壓為2026.5kPa/25.5℃，閃點(diǎn)為相對密度為(空氣=1)1.19。能溶于水，易溶于醇類、石油溶劑和原油。燃點(diǎn)為292℃。硫化氫為易燃危化品，與空氣混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。硫化氫是一種重要的化學(xué)原料。

硫化氫的毒性

硫化氫能夠直接妨礙肌體對氧的攝取和運(yùn)輸。從而造成細(xì)胞內(nèi)呼吸酶失去活力，造成細(xì)胞缺氧窒息死亡，硫化氫的毒性很強(qiáng)，人的絕對致死濃度為1000mg/m3。當(dāng)空氣中的硫化氫濃度為10~15ppm時使人們出現(xiàn)中毒癥狀，我國的工作場所允許硫化氫最大濃度是10mg/m3(約6.7ppm)。

輕度中毒

長時間接觸低濃度硫化氫而引起，吸入濃度70~140mg/m3時間1~2小時。表現(xiàn)為明顯的刺激癥狀:眼球刺痛、流淚、怕光、流涕、咳嗽、胸悶痛、惡心、嘔吐、頭痛、呼吸困難，甚至昏厥。移到新鮮空氣處方可蘇醒，數(shù)日后癥狀漸消失。

中度中毒

在輕度中毒的基礎(chǔ)上，繼續(xù)吸入硫化氧或吸入濃度較高的硫化氫210~350mg/m3，患者除有明顯的上述癥狀外，還伴有化學(xué)性肺炎、肺水腫。并很快地意識模糊、陷入昏迷、面色灰白、皮膚濕冷、瞳孔放大、脈搏快而弱，如搶救及時，昏迷都能恢復(fù)，但醒后有頭痛、頭暈、乏力、惡心、食欲不振等癥狀。短期不能消失，病人并發(fā)肺炎、肺水腫約需2~3周方能痊愈。

重度中毒

吸入高濃度的硫化氫后在數(shù)十秒內(nèi)昏倒在地，有時吸入一、二口硫化氫即昏迷，如同觸電一樣，全身肌肉痙攣，大小便失禁，隨時有生命危險，若脫離危險也留有嚴(yán)重的后遺癥。

硫化氫濃度和中毒癥狀表

一、接觸機(jī)會

高含硫油氣田開發(fā)、凈化，煉油廠絕大部分裝置、化工廠裂解、制苯等裝置、含硫化氫的廢氣、廢液排放不當(dāng)以及污水處理、化驗(yàn)分析、檢維修等作業(yè)環(huán)節(jié)都有接觸硫化氫的可能。硫化氫可溶于水和油中，可隨水或油至遠(yuǎn)離發(fā)生源處，而引起意外中毒事故。硫化氫主要經(jīng)呼吸道吸入，侵害呼吸系統(tǒng)和眼睛。

二、理化特性及限值

硫化氫為無色氣體，有臭雞蛋氣味。溶于水生成氫硫酸，與空氣混合可發(fā)生爆炸。與濃硝酸或其他強(qiáng)氧化劑劇烈反應(yīng)。對金屬有腐蝕性。

工作場所空氣中最大容許濃度(MAC)為10mg/m3，立即威脅生命或健康的濃度(IDLH)為430mg/m3，屬酸性氣體，由于能引起嗅覺疲勞，警示性低。

三、健康危害

可經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體。

主要損害中樞神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)，刺激黏膜。

急性中毒:出現(xiàn)眼刺痛、羞明、流淚、結(jié)膜充血、咽喉部灼熱感、咳嗽等，繼之出現(xiàn)明顯的頭痛、頭暈、乏力等癥狀并有輕度至中度意識障礙或有急性氣管-支氣管炎、支氣管周圍炎。重者出現(xiàn)急性支氣管肺炎、肺水腫，甚至昏迷、多臟器衰竭。高濃度可引起“電擊樣”死亡。

慢性影響:長期低濃度接觸可有頭痛、頭暈、乏力、失眠、記憶力減退等類神經(jīng)癥表現(xiàn)以及多汗、手掌潮濕、皮膚劃痕征陽性等自主神經(jīng)功能紊亂。

四、應(yīng)急救援

(1)搶救人員必須佩戴空氣呼吸器進(jìn)入現(xiàn)場，若無呼吸器，可用小蘇打(碳酸氫鈉)稀溶液浸濕的毛巾掩口鼻短時間進(jìn)入現(xiàn)場。迅速將患者移至空氣新鮮處，去除污染衣物。注意保暖、安靜。

(2)皮膚或眼污染后用流動清水沖洗至少20分鐘。

(3)呼吸困難給氧，必要時用合適的呼吸器進(jìn)行人工呼吸。

(4)心臟驟停，必須現(xiàn)場進(jìn)行心肺復(fù)蘇，立即與醫(yī)療急救單位聯(lián)系搶救。

06硫化亞鐵反應(yīng)方程式

硫化氫中毒

不造成硫化氫中毒